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Hiperplasia Prostática

Publicado na edição 135 de Novembro de 2013

A hiperplasia prostática benigna (HPB), também chamada de adenoma prostático, é uma das doenças mais comuns no homem idoso, e quando associada a sintomas do trato urinário inferior, tem importante impacto na qualidade de vida. Ocorre dos 40 anos em diante, sendo mais comum a partir dos 60 anos. Atinge 50% dos homens aos 60 anos e 90% dos homens entre 70 e 80 anos. 

Quais são os sintomas?
O crescimento da próstata comprime a uretra (canal da urina) determinando uma série de sintomas urinários. Esses sintomas são classificados em obstrutivos e irritativos. Os mais comuns são: levantar-se várias vezes à noite para urinar, ardência para urinar, diminuição da força e calibre do jato urinário, sensação de não ter esvaziado completamente a bexiga após urinar, urinar em dois tempos, desejo imperioso de urinar, aumento do número de micções, urina sanguinolenta, gotejamento acentuado no final da micção, diminuição do volume do ejaculado e incapacidade de urinar espontaneamente (retenção urinária).

Como se avalia a gravidade dos sintomas?
Classicamente, os sintomas são a base para a avaliação da obstrução do trato urinário inferior, indicação de tratamento e avaliação dos resultados terapêuticos. Classicamente se utiliza uma classificação (International Prostatic Symptoms Score) para avaliar os pacientes com sintomas relacionados à hiperplasia prostática benigna. Os sintomas são considerados leves para valores entre 0 e 7, moderados, entre 8 e 19 e graves entre 20 e 35. 

É importante considerar que a aplicação de escores de sintomas não substitui a abordagem pessoal do médico com o seu paciente, na quantificação dos sintomas e avaliação do impacto sobre a qualidade de vida. 

Quais são os exames necessários para o diagnóstico?
Entre os exames de imagem, a ultra-sonografia traz importantes informações a respeito do tamanho da próstata e sua configuração. A próstata normal mede aproximadamente 20 g e tem formato variável. A presença de lobo mediano associa obstrução mecânica e indicação de tratamento, mesmo na ausência de aumento global da glândula. Fornece ainda, dado sobre a morfologia da parede vesical permitindo avaliar as alterações crônicas decorrentes de micções realizadas sob alta pressão por longos períodos, necessitando de grande esforço da musculatura vesical para eliminar a urina. Este conjunto de alterações é conhecido como "bexiga de esforço". 

Nos últimos anos tem sido muito valorizado o papel da ressonância magnética, principalmente com o intuito de detecção precoce do câncer prostático. O exame permite o realce das características morfológicas da próstata e estabelecer o seu volume com precisão. 

Quais são as opções de tratamento?
As opções para o manejo de pacientes com hiperplasia prostática benigna incluem a observação, a terapia medicamentosa, terapias minimamente invasivas e tratamento cirúrgico. 

A ressecção transuretral da próstata (RTUP) é considerada o tratamento padrão-ouro entre as terapias cirúrgicas, baseando-se em estudos clínicos randomizados com longo tempo de seguimento. Leva à melhora dos sintomas em torno de 85%, após um ano e 75%, após três anos, com melhora do fluxo urinário em cerca de 95%, sendo menor do que a obtida pela cirurgia aberta (prostatectomia). 

O procedimento apresenta contraindicações relativas, como: volume prostático superior a 80 cc, cálculos ou divertículos vesicais, estenose uretral ou anquilose importante de quadril. 

A RTUP está relacionada a complicações pré-operatórias e pós-operatórias imediatas e tardias. Sangramento significativo pode ocorrer durante a cirurgia (2,5%), ocasionando, muitas vezes, tamponamento vesical (3,3%) no pós-operatório e necessidade de transfusão. A perfuração da cápsula prostática com extravasamento de líquido para o retroperitônio ocorre em cerca de 2% dos casos e, em geral, é tratada com a interrupção do procedimento e colocação de um cateter de drenagem. A síndrome pós-RTUP (2%), caracterizada por confusão mental, náuseas, vômitos, hipertensão, bradicardia e distúrbios visuais, está relacionada à hiponatremia por absorção de líquido na corrente sanguínea. Incontinência urinária por lesão esfincteriana ocorre em 1% dos casos. Outras complicações tardias podem ocorrer, como: ejaculação retrógrada (50%), disfunção erétil (1% a 12%, que pode não estar relacionada ao procedimento), sintomas miccionais irritativos, contratura do colo vesical (2,7%), infecção urinaria e hematúria recorrente. 

Embolização para tratamento da Hiperplasia Prostática

A embolização seletiva através de cateterismo das artérias prostáticas foi previamente relatada como um procedimento seguro e eficiente para conter o sangramento prostático decorrente de hemangioma, trauma pós-biópsia e pós-ressecção transuretral. 

Num relato de caso foi descrito um paciente de 76 anos de idade com hematúria persistente decorrente de HPB que foi submetido a embolização arterial. Como resultado, o paciente experimentou uma significativa melhora nos sintomas obstrutivos acompanhado de uma redução de 40% no volume prostático após 12 meses. 

Um relato preliminar Chinês descreve a embolização prostática como tratamento primário para sintomas de HPB em 12 pacientes. Seis meses após a embolização a quantificação dos sintomas urinários (IPSS) reduziram de 24.2 para 4.8, o volume prostático reduziu 71% e o fluxo de urina aumentou de 9.6 para 18.9ml/s. Adicionalmente, esse estudo evidenciou apenas complicações menores. 

A embolização pode ser realizada como um procedimento ambulatorial já que requer apenas uma pequena incisão na região da virilha realizada sob anestesia local; não requer de anestesia geral nem de internação hospitalar e pode evitar as complicações associadas com a ressecção cirúrgica trans-uretral.

Investigadores na Universidade de Harvard conduziram um estudo experimental verificando que a embolização prostática provocou uma redução de 40% no tamanho prostático em um mês sem observar qualquer complicação relacionada com o método. 

Paralelamente, investigadores espanhóis verificaram a viabilidade e segurança do método numa experiência em suínos. Nessa experiência observaram que o método provocara uma redução considerável no volume prostático sem alteração das funções sexual e erétil após três meses. 

A maior experiência clínica vem de Portugal onde a embolização prostática se realiza já há vários anos mostrando ser um método muito eficiente e absolutamente seguro. 

O procedimento consiste na colocação de um cateter através da virilha o qual é conduzido por dentro das artérias até ser posicionado seletivamente nos ramos que levam sangue para a próstata. Nesta posição são injetadas pequenas microesferas que tem por objetivo interromper a vascularização da próstata e causar a redução do seu tamanho. 

O procedimento é muito bem tolerado. Os pacientes podem experimentar uma discreta dor na região da pelve que costuma ser acalmada com analgésicos comuns e anti-inflamatórios orais. 

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